第一章 總 則

　　第一條 為全面推進我區(qū)新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱合作醫(yī)療)制度建設，規(guī)范合作醫(yī)療辦理程序，保障合作醫(yī)療工作健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，特制訂本《實施細則》。

　　第二條《實施細則》是農村合作醫(yī)療年度運行過程中管理和監(jiān)督的依據(jù)，新農合經辦機構、定點醫(yī)療機構、參合人等單位和個人都必須認真遵守、執(zhí)行。

　　第三條 在農村合作醫(yī)療運行年度中，岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱區(qū)合管辦)可根據(jù)全區(qū)合作醫(yī)療運行過程中的實際情況，逐級向衛(wèi)生行政部門及岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱區(qū)合管委)提出補充、修改建議，批準后按補充、修改規(guī)定執(zhí)行。

　　第二章 參合對象與籌資標準及方式

　　第四條 合作醫(yī)療參加對象及籌資標準：

　　(一)戶籍在本區(qū)的農業(yè)戶口居民(包括農牧工、漁牧工、菜農、失地農民、本區(qū)外出務工、學習人員以及與本區(qū)農民通婚居民、年齡60歲以上消除戶口農民)或非我區(qū)戶籍的長住人群，必須以整戶為單位(所有家庭成員均須參合)參加合作醫(yī)療，允許2015年待產胎兒提前參合。個人年度籌資標準為每人90元。

　　(二)所有參合人員的參合截止時間為2014年12月31日，中途均不得辦理合作醫(yī)療補、退手續(xù)。

　　第五條 參合人員在自愿的前提下，采取多種籌資方式。

　　(一)由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村(居委會)及漁場負責合作醫(yī)療工作的人員，通過宣傳發(fā)動、教育引導，上門收取參合人員的個人繳費；也可以在個人簽字或村民代表大會一事一議同意的前提下，由村委會集中收取。

　　(二)鼓勵鄉(xiāng)村集體經濟組織、社會團體、企事業(yè)單位和個人捐贈扶持合作醫(yī)療；農村五保戶、低保戶以及優(yōu)撫對象的個人繳納基金由區(qū)民政部門負責代繳并統(tǒng)一登記造冊上報農合辦。

　　第六條 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府是組織和動員農民廣泛參與合作醫(yī)療并代辦農民個人基金繳納手續(xù)的責任單位。負責籌集并上繳本轄區(qū)參合農民的個人基金、建立完整的參合花名冊。參合基金的繳納以屬地為原則，由參合人到戶籍所在村或居委會繳納。

　　第三章 定點醫(yī)療機構及其管理

　　第七條 合作醫(yī)療的醫(yī)療機構實行定點制度，參合人患病后，原則上需在定點醫(yī)療機構住院治療方可享受報銷。

　　第八條 定點醫(yī)療機構：

　　1、區(qū)內定點醫(yī)療機構：按定點醫(yī)療機構基本標準，由區(qū)衛(wèi)生行政部門在區(qū)內依法設置的醫(yī)療機構中擇優(yōu)確定；所有定點醫(yī)療機構必須建立醫(yī)院管理系統(tǒng)，并與新農合管理系統(tǒng)實行有效對接；因實行門診統(tǒng)籌的需要，凡符合我區(qū)《門診統(tǒng)籌補償兌付定點機構規(guī)定》的村衛(wèi)生室，通過主動申報，經區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及區(qū)農合辦審批，并簽訂服務協(xié)議后可設為門診統(tǒng)籌定點兌付單位，并予以公示。

　　2、區(qū)外定點醫(yī)療機構：分別由市級、省級衛(wèi)生行政部門按合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構基本標準確定，我區(qū)可根據(jù)具體情況進行調整，并將定點醫(yī)療機構名單予以公示。

　　第九條 各定點醫(yī)療機構應認真執(zhí)行《湖南省新型農村合作醫(yī)療藥品目錄(修訂本)》、《湖南省新型農村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍(試行)》、《湖南省新型農村合作醫(yī)療住院費用定點醫(yī)療機構墊付方式報銷程序(暫行)》、《湖南省新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用結算程序(暫行)》、《湖南省定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦法(暫行)》。嚴格執(zhí)行《湖南省醫(yī)療服務價格管理辦法》。

　　第十條 區(qū)合管辦按《湖南省定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦法(暫行)》、《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦法(暫行)》及《湖南省新型農村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，約定次均費用、可報費用比、實際補償比等，對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理并定期或不定期對區(qū)內定點機構進行檢查和監(jiān)督，對違反協(xié)議條款的行為，一律按協(xié)議約定給予經濟處罰。對小病大治、誘導病人住院、濫用藥、亂收費、虛報或瞞報住院醫(yī)療費用等違規(guī)行為的單位和個人嚴格實行責任追究制；對參合農民滿意，醫(yī)療費用控制較好，合作醫(yī)療補助規(guī)范的定點醫(yī)療機構進行表彰和獎勵。

　　第十一條 各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級以上定點醫(yī)療機構必須成立相應的管理科室(即合管科)，確定專職經辦人員，方便農民辦理相關手續(xù)。同時根據(jù)合作醫(yī)療政策，結合本院實際情況，制訂參合病人住院優(yōu)惠政策，切實減輕農民醫(yī)療負擔。

　　第四章 就診規(guī)定

　　第十二條 參合人患病后按逐級轉診原則選擇定點醫(yī)療機構接受診治(農村慢性血吸蟲病歸口由市、區(qū)血吸蟲病?？漆t(yī)院定點治療，結核病門診治療歸口由區(qū)疾控中心定點治療)，住院時必須向定點醫(yī)療機構提供身份證或戶口簿、醫(yī)療證。參合人的普通門診治療，可在區(qū)級及區(qū)級以下的定點醫(yī)療機構接受治療。

　　第十三條 參合患者在非定點、盈利性醫(yī)療機構就醫(yī)原則上不予報銷；特殊原因須轉往區(qū)外非定點醫(yī)療機構住院治療的，先由本人提出申請，報區(qū)合管辦批準后，方可享受相應住院醫(yī)療費用補助；參合患者在定點醫(yī)療機構承包科室的診治費用不予報銷。

　　第五章 補助模式及標準

　　第十四條 補助模式：

　　對自然疾病和無責任方的意外傷害的住院以及符合規(guī)定的重大特殊疾病、單病種由住院統(tǒng)籌基金給予補助；普通門診治療、特殊、慢性病及診療費用較高的門診治療由門診統(tǒng)籌基金給予補助。

　　第十五條 補助標準：

　　(一)住院補助

　　1、門檻費及補助比例的設定

　　定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用報銷的起付線和補助比例為：區(qū)內鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構起付線為120元，政策范圍內補助比例90%；區(qū)內區(qū)級定點醫(yī)療機構起付線為500元，政策范圍內補助比例65%；市內市級定點醫(yī)療機構起付線1000元(岳陽岳化醫(yī)院、長煉職工醫(yī)院起付線為800元)，政策范圍內補助比例55%；省內省級定點醫(yī)療機構起付線及補助比例由省級平臺統(tǒng)一制定。因特殊原因在未納入我區(qū)的定點醫(yī)療機構住院的起付線均為1200元，政策范圍內補助比例40%。

　　2、補助封頂線的設定

　　每人每年累計補助金額不超過15萬元。

　　3、意外傷害的補助標準

　　無責任方的意外傷害須填寫《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療意外傷害調查表》，補助金額每人每年累計不超過7000元；有責任方、捏造受傷經過或不符合相關規(guī)定的意外傷害不予補助。

　　4、孕產婦的補助標準：按《岳陽市云溪區(qū)關于推行農村孕產婦縣區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院住院分娩基本醫(yī)療全免費工作方案》(岳云政辦函〔2012〕55號文件)執(zhí)行。

　　5、農村五保戶的報銷標準

　　經民政部門審核發(fā)證，已參加我區(qū)2015年度新型農村合作醫(yī)療，且在我區(qū)區(qū)、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院治療的農村五保對象，按照新型農村合作醫(yī)療制度有關規(guī)定，在新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄、基本診療項目、基本醫(yī)療服務設施標準范圍內發(fā)生的醫(yī)藥費用補助不設起付線，新農合補助比例為75%。農村五保戶住院治療屬于我區(qū)實施的單病種項目及意外傷害類的參照相關規(guī)定補償，不納入此報銷范圍。

　　6、單病種補助

　　詳見《岳陽市云溪區(qū)2015年新型農村合作醫(yī)療單病種補償項目》(附件3)。

　　7、加強農村重大疾病救治保障力度。依據(jù)《關于做好2015年新型農村合作醫(yī)療工作的指導意見》(岳市衛(wèi)發(fā)〔2014〕179號)文件精神，將兒童先心病、兒童白血病、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結核病、農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療、肺癌、胃癌、晚期血吸蟲病(已享受國家免費治療項目的不納入)等疾病列入大病救治范疇，并將規(guī)定報銷比例提高到80%。

　　(二)門診補助

　　2015年按參合農民人均60元的標準提取門診統(tǒng)籌基金，其中：

　　1、普通門診統(tǒng)籌基金：2015年按參合農民人均35元的標準提取，主要用于參合農民門診基本醫(yī)療補助，參合患者憑合作醫(yī)療證及本人身份證在區(qū)、鄉(xiāng)及村級定點醫(yī)療機構診治以戶為單位按人均35元的標準享受門診醫(yī)療補助，年度家庭結余部分可轉結下年使用。

　　2、特殊慢性病門診補助基金：2015年按參合農民人均25元的標準提取，主要用于特殊、慢性病門診費用的診療補助。根據(jù)特殊慢性病診斷結論、門診實際發(fā)生費用以及我區(qū)認定的特殊慢性病救助范圍，由參合患者提出申請，經區(qū)農合辦統(tǒng)計上報區(qū)合管委確定補助方案。

　　(三)大病保險補助

　　2015年按市政府辦規(guī)定的標準提取，主要用于本年度參合人員在患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農合補償后由個人承擔達到規(guī)定數(shù)額的合規(guī)醫(yī)療費用給與再補償，由市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一補償政策。

　　(四)農村重大疾病篩查機制

　　為強化對重大疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，減少大病因病情耽擱所致的后期支出費用。根據(jù)基金結余情況，有計劃的開展大病篩查工作。

　　第六章 補助結算方式

　　第十六條 參合患者在區(qū)、市、省三級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用補助實行“即生即補”的原則。出院時憑《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療證》、就診人有效身份證或戶口簿、住院發(fā)票、住院總費用清單、疾病診斷證明書、出院小結，在就診醫(yī)療機構設立的合作醫(yī)療補助窗口申請住院補償兌付。定點醫(yī)療機構信息員按起付線、補助比例、封頂線等規(guī)定審定補助金額，經醫(yī)療機構負責人簽字后即可兌付。由就診醫(yī)療機構兌付窗口出具的蓋章補償結算單與農合辦窗口出具的蓋章補償結算有效性等同。

　　區(qū)農合辦不再接受已開通“即生即補”定點醫(yī)療機構的住院補助兌付，如強行要求回農合辦辦理報銷的降低10%報銷比例，定點醫(yī)療機構不得推諉病人回農合辦辦理補償，否則所降報銷比例費用由點醫(yī)療機構承擔。因同種疾病出院后15天內再次住院的，需帶病歷資料到區(qū)合管辦審批后再予以兌付。

　　第十七條 住院分娩及新生兒補償須提供《出生證》、《準生證》；自駕機動車輛所致的無責任方意外傷害須提供有效機動車輛駕駛證方可報銷。

　　第十八條 定點醫(yī)療機構合管科辦理住院醫(yī)療費用補助時，必須留存原始住院票據(jù)及相關資料 。

　　第十九條 合作醫(yī)療跨運行年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)一按入院日期的年度核算標準補助。本年度內未及時補助的醫(yī)療費用，在下年度三月底以前有效，逾期概不補償(如2015年元月1日至12月31日住院，報賬截止時間為2016年3月31日)。

　　第二十條 參合患者入出院標準、平均住院日標準依照衛(wèi)生部頒發(fā)標準執(zhí)行。根據(jù)病情應當出院、經住院醫(yī)療機構通知、無正當理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費用由參合人自付；應當出院而醫(yī)療機構未通知出院的，其醫(yī)療費用補助部分由醫(yī)療機構承擔。

　　第二十一條 參合患者出院需要帶藥鞏固治療的，急性病不得超過3天用藥量，慢性病不得超過7天用藥量。

　　第二十二條 各定點醫(yī)療機構的輔助檢查項目按《湖南省醫(yī)院分級管理標準評審細則》進行定期或不定期檢查，其陽性率不得低于規(guī)定標準。

　　第七章 除外責任

　　第二十三條 有責任方的住院醫(yī)療、無正當理由拒不出院發(fā)生的費用、自費診療項目和自費藥品均為除外責任。定點醫(yī)療機構必須嚴格審核，不得將除外責任的住院醫(yī)療費用納入合作醫(yī)療補助范圍。

　　第二十四條 除外責任范圍：

　　1、超過《湖南省新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》(修訂本)范圍的用藥；

　　2、符合《湖南省新型農村合作醫(yī)療限制補助的診療項目范圍》的診療項目(見附件1)。

　　3、符合《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療不予補助的有責任方的住院醫(yī)療項目》(見附件2)。

　　4、符合《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施辦法》規(guī)定的其它不予補助內容。

　　第八章 附 則

　　第二十五條 合作醫(yī)療的違規(guī)處罰按《湖南省新型農村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》、《湖南省定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦法(暫行)》、《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施辦法》、《岳陽市云溪區(qū)定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦法(暫行)》、《岳陽市云溪區(qū)新型農村合作醫(yī)療違規(guī)處罰細則》執(zhí)行。

　　第二十六條 本《實施細則》運行年度為2015年元月1日至2015年12月31日，由區(qū)合管辦負責解釋，《岳陽市云溪區(qū)2014年度新型農村合作醫(yī)療實施細則》同時廢除。